解构栀子豉汤
接上期：从桂枝汤引发的临床思考（下）一、栀子豉汤类方的解读
首先从条文开始解读，在宋本里有11个条文、7个方都涉及栀子豉汤的类方，比柴胡汤还多一点儿。然而栀子豉汤类方由于药物量少，一般都是三四味药，人们就认为不着眼，所以使用范围没有柴胡汤剂大，但是我们也要对这类方引起高度的重视。
1.解读栀子豉汤条文
我们先来看一下条文。宋本第76条：“发汗后，水药不得入口（为逆），若更发汗，必吐下不止。发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。”条文中第一句话内容在康治本里是没有的，也就是说宋本可能存在有些条文是后人增添或者排列上有错误的情况，这样就给我们理解带来了很大的困难。这部分内容跟下面好像有联系，好像又没联系，反倒跟前面的第74条、第75条很有联系。宋本第74条：“……渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。”宋本第75条：“……发汗后，饮水多，必喘；以水灌之，亦喘。”这倒是一个明显且合理的组合，均论述人体在外感热病过程中水电解质紊乱而出现的症状。所以条文要分开看，后部分是讲栀子豉汤证，这样就清楚了。
而最原始的康治本里就非常清爽。康治本第24条与宋本第76条后部分是相同的。有人说康治本是抄宋本的，如果抄的人能抄出这个水平来，那他的水平就比张仲景还高了，能够这样明确地把两个中心分开，分得那么清楚，所以这是不可能的。近百年来，日本的学者围绕着康治本是真本还是伪本做了深入的研究，而国内对于这方面几乎还没有开展。
康治本第24条：“发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。”读这个条文时，你会感觉到什么呢？
它没有阴阳、五行，没有经络、脏腑，没有病因、病机，甚至没有三阴三阳的六经。条文叙说了在误治状态下，人体出现的症状和医者诊治后所得的药证和方证。除此之外，就什么也没有了。所以日本学者认为，这应该是《伤寒论》里还保留着的前经方时代的少数最宝贵、最古朴形式的条文。这种条文，可能就是直接从口诀条文转变过来的。为什么说是“口诀条文”呢？因为口诀要背，而且一定是按顺序去背。它不像文字，文字记载下来后有些内容前后的位置变动影响不大。所以口诀条文转变成文字条文时，最初还保留有口诀条文的状态。这个条文就是保留了口诀条文的状态。
前经方时期的条文，一般有三个特点。一是没有阴阳、六经、病因病机的痕迹，甚至脉象和舌象都没有。我想这些体征都是后来慢慢加上去的。我们要先认识到它原始的状态，然后再去说加上去的内容好或者不好。二是可见当时民间治疗最通行的方法——汗、吐、下。我们在《伤寒论》里，到处可以看到汗、吐、下的使用。从中我们可以体悟到两点：汗、吐、下是非常好的东西，效果非常好；同时汗、吐、下太随意了，也就出现了很多被它所误治的疾病。然而古代在没有其他治疗方法之前，汗、吐、下应该是最常用的方法了。三是药方的名字和方内药物的排列次序完全相同。比如栀子豉汤，栀子在前面，豆豉在后面；栀子甘草豉汤，栀子第一位，甘草第二位，豆豉第三位；栀子生姜豉汤，栀子第一位，生姜第二位，豆豉第三位。那后来的宋本难道不一样吗？对！这种排列次序在宋本中的有些药方已经不一样了，比如苓桂术甘汤等药方。可见有文字以后，医者觉得反正是用这些药物，药物排列位置无关于疗效，只要主药在前头就行了。甚至有的几味药的剂量是相同的就放在一起写，比如半夏泻心汤方中“黄芩、干姜、人参、甘草（炙）各三两”。这些为了书写方便而出现的情况在原始本里是没有出现的。已故的民间经方家费维光在《中医经方临床入门》中讲到日本有很多人研究这个问题。他提到远田裕政对于康治本的方剂进行了深入细致的研究之后，发现方名和中药排列的次序有极大的关系。这个早已经失传的中药在排列上的学问，时至今日越发可贵。可惜费维光先生的书在国内无法出版，他的著作是自费出版的。
2.栀子甘草基、栀子生姜基
我们讲栀子豉汤，要从栀子甘草豉汤开始讲。栀子甘草豉汤的基就是栀子甘草基，栀子生姜豉汤的基就是栀子生姜基。为什么不从栀子豉汤开始讲呢？如果望文生义，栀子豉汤只有两味药，而三味药的栀子甘草豉汤与栀子生姜豉汤就是栀子豉汤分别加上甘草和生姜，岂不顺理成章吗？其实并非如此。日本医家在研究康治本时指出，《伤寒论》里最重要的药就是甘草，没有甘草就没有《伤寒论》。最初时，因为甘草是甜的，所以用药时为了矫味的需要都拉着甘草一起使用，自然形成许多与甘草配对的方剂，比如桂枝甘草汤、芍药甘草汤、甘草干姜汤、大黄甘草汤、甘草麻黄汤等药方。栀子甘草汤也不例外。利用甘草配伍，并不是人的理性思维所为，而是甘草的甜味吸引着人们自然而然地去做，结果发现既容易入口又有疗效。几经反复沉淀，渐渐地形成了《伤寒论》里最基本的药对。如果把这些最核心的药对进一步配伍，《伤寒论》整部书中的基本药方就会在无形之中呈现了出来。
好，我们就用栀子甘草基和栀子生姜基来讲这个问题。
吉益东洞《药征·栀子》：“主治心烦，旁治发黄。”《药征·豆豉》：“主治心中懊憹，旁治心中结痛及心中烦满。”从临床经验看，心中结痛指胃中嘈杂或食道狭窄、食道炎症等造成的胸前的疼痛。栀子、豆豉作用相近，有协同作用。从药物的命名法和排列法来看，栀子+甘草组成栀子甘草基，栀子甘草基+豆豉组成栀子甘草豉汤，栀子生姜豉汤及栀子豉汤皆仿此。
具体如下所示：
栀子+甘草→栀子甘草→栀子甘草基+豆豉→栀子甘草豉汤
栀子+生姜→栀子生姜→栀子生姜基+豆豉→栀子生姜豉汤
栀子+豆豉→栀子豉汤
因此栀子豉汤类方，包括栀子甘草基类方、栀子生姜基类方、栀子豆豉基类方三种。这三类方均符合药物排序与方名排序一致的原则。
3.药基证在药方形成中的作用
接下来我们讲药基证在药方形成过程中的作用。这个作用是很大的，只有以桂枝甘草汤、芍药甘草汤作为基础才会有桂枝汤，只有以甘草干姜汤作为基础才有四逆汤，只有以黄芩汤作为基础才有小柴胡汤，才有半夏泻心汤类。其实把整个《伤寒论》的药基证合起来也不过就是十几种，而这十几种就可以派生出近百种的药方。在整个药方证和药物的排列上，栀子豉汤证主要是心中懊憹，与这个状态相似的有很多证，比如黄连阿胶汤证也有类似的症状，但它们都有自己明显的特异性症状。在栀子甘草豉汤证里，它有急迫表现，有的理解为咽喉痛，有的理解为一种浅呼吸。在栀子生姜豉汤证里有呕吐，这是生姜对应的。以上这几个药证是比较明显的。
在栀子基群的基础上，后世扩展为三大类方：
栀子甘草基类，有栀子甘草豉汤、栀子（甘草）柏皮汤。
栀子生姜基类，有栀子生姜豉汤、栀子干姜汤。
栀子豆豉基类，有栀子豉汤、枳实栀子豉汤、枳实栀子大黄豉汤、栀子厚朴（枳实）汤、栀子大黄（枳实豆豉）汤。
二、栀子豉汤类方体悟
先讲一个病例。男孩7岁，4天前发现恶寒发热，体温38℃。第3天晚上，孩子在睡觉时狂叫、啼哭，家长很恐慌，就希望用中药治疗。初诊时，孩子还有发烧，38.5℃，怕冷的感觉不明显，胃口不好，口臭，大便干结，小便黄臭，咬牙切齿，烦躁异常，张口呼吸。诊察时，他不断地啼哭，并用手在头部与胸前部乱抓乱击，根本无法诊脉。舌头是红的，舌苔很少。心下部按之无压痛、无痞硬。
栀子豉汤的条文里提到的“虚烦”一症。“虚”是指腹诊时心下没有痞硬与压痛，它区别于大陷胸汤证的心下一直到腹部压痛的症状（全腹部压痛），就是与大陷胸汤证的“实烦”进行鉴别。
这个患者就是很典型的栀子甘草豉汤证。张口呼吸可以看作浅呼吸，浅呼吸是“少气”的一种表现。用了生栀子10g，生甘草5g，豆豉10g，一帖药后体温就退了。继续服用原方7帖后，除神情烦躁、时有哭泣外，其他一切都恢复正常。
1.医者心中方证
我们学习《伤寒论》，要在跟师学习或与师友交流以及自己的临床中，慢慢把心中的方证建立起来。从这个方证的角度，我们看一下栀子豉汤证和发热的关系。这个患者是因为“发热”来诊的，那么“发热”在栀子豉汤证里是不是主症呢？栀子豉汤里有讲到身热，但更多的是讲心中懊、反复颠倒、心中烦不得眠这种症状。所以日本医家对栀子豉汤证的定位就是懊憹、心烦；对栀子甘草豉汤证的定位是心中懊憹而急迫者，急迫才要用甘草，没有讲到发热。所以我们在临床辨证时心中的方证一定要搞清楚，假如你认为栀子甘草豉汤证中一定有发热，那么当患儿第二天体温恢复正常以后，你就不能再用这个方子了。只要抓住了栀子甘草豉汤的特异性症状，其病发热、不发热均可使用，正如法律所规定的“法无禁止即自由”。
要引起我们高度重视的是，三阳病的提纲证都没有“发热”一症。
太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”“阳明之为病，胃家实也。”“少阳之为病，口苦，咽干，目眩。”
有人说，第7条不是说“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”吗？康平本里记载这条条文是后人添加的“追文”。
柯琴针对提纲证“……之为病”的句式指出，《伤寒论》中“……之为病”而不是“……之为伤寒”的句式，其深刻的含义就是“六经为百病立法，不专为伤寒一科”。如果三阳病的提纲证有了“发热”一症，六经辨证就变成了外感热病的辨证。没有发热，其重大的意义就在于此。因此，桂枝汤、葛根汤、麻黄汤、大柴胡汤等方证的特异性症状中都不应该有“发热”一症。
黄仕沛老师在《黄仕沛经方亦步亦趋录》中讲的第一个病例就是葛根汤治疗强直性脊柱炎，麻黄从10g一直用到20g左右，患者没有发热，没有外感表证，可是人们都觉得葛根汤证应该有发热，所以不敢用。他对葛根汤证的许多认识非常到位，因此长期坚持使用葛根汤而取得肯定的疗效。
区分一个方证的特异性症状与非特异性症状是极为重要的事。比如你把潮热认定是大承气汤证的特异性症状，那么在没有潮热的状态下你就不敢使用大承气汤了。假如把“发热”一症认定是麻黄汤证的特异性症状，那么麻黄汤的治疗范围就缩小了一半以上，对于没有发热的麻黄汤证，你就不敢用了。假如把葛根汤证的特异性症状定为发热、恶寒、无汗、颈项强痛的话，那就会大大地限制了葛根汤的使用范围。所以这些问题都需要进一步去研究。
2.患者身体上的方证
医生心中的方证是主导的，有了这个方证存在，医生才能够看清楚患者身上的方证。患者身上的方证是医者的诊治对象，也就是通过四诊之后得到的意向目标。从现象学的角度来说，患者身上的方证即是医者意向性的客体，它一定是从我们内心发出来，通过观察以后形成的直观方证。这个意向性的客体还可以用六祖慧能之幡动、风动、心动的故事来说明。“心动”才能见“幡动”，“幡动”才能推导出“风动”。只有医者对方证了然于心，才能抓住患者身上的方证。
正如房间中的钟表一直在嘀嗒运转，当你专注于手中的工作时，是听不到钟表声音的。所以现象学认为，意向对象如果不作为意向性客体的存在是无意义的。方证也是如此。医者心中有了方证，进而对患者身上的方证才能做出判断，这时候患者身上的方证才是有意义的。即使只从患者身上看到医者心中方证的冰山一角，也能直观地抓住整个方证而准确处方。在有关小柴胡汤的条文中云：“但见一证便是，不必悉具。”它不是指一个小柴胡汤证，任何方证也都一样。每一个方，只要把握它的几个重要治疗目标，整个方证便可展现。比如“少阴病，脉沉者，四逆汤主之”，其中“脉沉”就是四逆汤证的冰山一角，从中反映出整个四逆汤证的全貌。
3.两个方证不期而遇
临床中往往很难出现五脏俱全的方证，当冰山的一角一出现，医生心里自然而然就出现了整个方证，所以两个方证是不期而遇的。只有在这样的情况下，两个方证才能够同气相求，一拍即合。我们心里对栀子豉汤证的认识主要是心中懊、烦躁的状态，虽然患者有发热，但我们在意的不是发烧，而是懊憹、烦躁，就是栀子豉汤证。所以患者第2天来时虽然没有发烧，但是烦躁还在，所以还是用这个方子。当然，确定方子时，我们还要与其他相关的方证做辨别。这种意境与“蓦然回首，那人却在灯火阑珊处”相似。
从现象学来讲，本质是一种观念形态而不是一种实在形态。“本质直观”在胡塞尔思想以及整个现象学运动中都居于中心地位。直观是本质性的，不仅是朝向本质，而且其本身就是本质性的。现象学中经常以一个普普通通的杯子为例，来说明什么是“直观本质”这个哲学概念。当你看到一个杯子的一刹那，你的心里就认识到了“杯子”的一般本质，当第二次出现了形态、大小、颜色不一样的杯子时，你就会马上知道这是“杯子”，而不是其他物品。不需要进行大量的对比、比较、鉴别，就能在无数的各种各样的杯子中抽象出“杯子”的本质。这就是直观本质的典型案例。
这一现象学的知识，在古代中国早已有人知道。如公孙龙提出的“白马非马”，就是讨论一般性本质和具体性存在的问题。“马”指代一般性的马，具有所有马的本质状态，是看不见摸不着的抽象存在；“白马”为马的具体存在形式，是看得见、摸得着的具体存在。
由此可见，医者心中的方证是一般性的本质方证，而患者身上出现的方证是具体的方证。因此，能不能抓住患者的方证，首先是看医者心中的一般性方证掌握得准确不准确。
三、方证对应的背后
1.方证的特异性症状
方证的特异性症状要分辨清楚，应用性（非特异性）的症状不要放到特异性症状里来。比如麻黄汤证，发热不要放进去，一放进去，有些风湿、皮肤、水肿疾病就不敢用了。葛根杨证、桂枝汤证、栀子豉汤证、小柴胡汤证也一样，不要把能够通治百病的《伤寒论》贬低为诊治外感发热的专著。
郝万山先生讲的宋孝志大夫用栀子豉汤治疗哮喘的病例，大家都很熟悉了。一个患者哮喘3年，每年发作，后来宋孝志医师就用豆豉和栀子各15g，治了一个月，全好了。隔了一年多，偶然碰到患者，其得了3年的哮喘竟然痊愈了。这个病例发表以后，很多人提出质疑。有人说：“栀子豉汤治疗哮喘案中记忆犹新的是：他和他的老师再未见到类案，为什么？”提出这个问题的人就是把应用性症状和特异性症状混淆了，也不了解栀子豉汤主要治疗心中懊憹，至于哮喘不哮喘，发热不发热跟它没有关系。更为重要的是，质疑者不知道医者心中的方证是一般性的本质方证，而患者身上出现的方证是具体的方证。
2.迷者师度，悟者自度
我们学习经方，最后的目的是临床。然而临床时，你只能自己一个人单独地面对患者。患者当时告诉你，你当时就要做出决定。这个时候，老师告诉你的、书本上告诉你的东西不能够对你直接有什么帮助。正像但丁所讲的那样，进入地狱的时候你要把所有的希望放在门后，把所有的东西都要放弃掉。临床时的随证治之于方证相对应，就是慧能所谓的“径疾直指见性，思量即不中用”，就是具体问题具体解决，不要通过另外的环节。正如徐灵胎所说：“病变万端，传经无定。”“方之治病有定而病之变迁无定，知其一定之治，随其病之变化，而应用不爽。”医生心里知道方证的整个状态，随便病怎么变来变去，以不变应万变，才能够应用不爽。只有在这样完全自由的状态下，才能够做到悟者自度。
陆渊雷的《陆氏论医集》中有两篇分别以《中医不能识病却能够治病》《中医对症有特效对病是没有特效》为题目的文章，这两篇文章的题目非常醒目，对方证辨证的目标对象说得极为透彻。
有个患者，外国华侨，耳鸣，听力受到影响。发作的特异性就是耳鸣发作时，胸中出现莫可名状的烦躁不宁。这是怎么造成的呢？据他说是原来办移民时受到惊吓，之后就出现耳鸣、烦躁的症状。我就用栀子豉汤，吃了一个星期，那种烦躁的感觉没了。巩固治疗再吃几帖，这个病居然彻底被治好了。是不是栀子豉汤治好了耳鸣呢？我不这么认为。耳鸣、听力下降是他的应用症状，栀子豉汤主要治愈的是其心中懊憹、烦躁的症状。类似的情况很多。我一个高中同学，他也是耳鸣耳聋，问我能不能治愈。我说老年人退行性耳鸣耳聋是很难治的，就看你身上有没有一些特殊的方证，有的话就可能寻找到诊治的目标，可能还有治愈的希望；如果寻找不到诊治的目标，可能就比较难治了。经过诊察发现，他具有非常典型的大柴胡汤证：胸胁苦满，心下痞硬，大便秘结。投有大黄的大柴胡汤7帖，一周后接到他打来的电话，电话里他的声音非常兴奋，说自己现在就是用那只耳鸣耳聋的耳朵在和我通电话，能够清晰地听到我这边的声音。后来连续治疗半个月而愈，至今已经5年没有复发。每年的同学会时，他都会告诉我耳朵的近况。这里我们要清醒地认识到，大柴胡汤并没有针对耳鸣耳聋，我所做的仅仅是完成了大柴胡汤方证的对应而已。
以上两个治疗耳鸣耳聋的病例告诉我们，临床是“尘土飞扬”的战场，瞬息万变。当你临床时，你只能靠你自己自由地运用方证辨证的思维，平时的读书与训练，如果照本宣科，只能是纸上谈兵而已。
胡塞尔指出自然的思维态度，总是不假思索地预设了某些东西的存在。我们现在教科书就是这样，黄疸分几类，耳鸣分几类，头晕分几类，分别该怎么治。这对于单纯的疾病是有效果的，但不是经方医学辨证的最高境界。比如，百度百科里对重听的解释：“重听，指听力下降，听音失真，为耳聋之轻症。多因虚火妄动及外邪壅滞经络致窍闭不通。治宜：滋阴降火，选知柏地黄丸；疏风、宣散、活络，选桃红四物汤加味。”具体的患者还没有看到，这个病的具体详细的辨证分型及治法就已经设计好了。这里就有问题，病因人、因地、因时在变，其变化究竟达到什么样的程度，事先谁也不知道。事先就把这些都规定好了，初学者就会跟着它走，诊疗失败的可能性就很大。事实上，患者没有那么简单，诊治时我们应该从实践出发，有是证，用是药，用是方。具体问题具体分析、具体解决，才能万古常新。因此，老师告诉你的，书本上告诉你的东西只能是入门时的第一步，还只能够处于被动的“师度”阶段。当你临床时，患者告诉你的症状，只能够是当时现场告诉你，它肯定不同于书本。这就是徐灵胎所说的“病变万端，传经无定”的临床现场。
中医是不能治病的，但是最后又能够治病。怎么治好的呢？中药、方药对症有特效，对病是没有特效的。无特效为什么能治好？因为它是应用性症状，方证对应了，发热就退了，并不是栀子豉汤能退热，而是治好了懊憹。所以还是那句老话，疾病是没有模式的，学习的时候应该有模式，但是当你进入临床时，没有一个东西可以现成地供你去用。大自然也是一样，大自然的发展是没有计划的，有计划的话，反而搞得生态变掉了。历史是没有脚本的，历史的变化谁也不知道，变来变去，偶然因素很大，治病也是如此。
所以我这次通过栀子豉汤主要是讲这样的问题。栀子豉汤它有临床的应用性症状，也有特异性症状，我们学好特异性症状就够了。应用性的症状是五花八门的，你把应用性的症状讲得天花乱坠，那就出笑话了，我们要分清这个问题。还有一些学习，书本、交流在学习阶段是有用的，但在进入临床后全部靠自己。你可以举例子说自己把握住了，但是总的来讲，临床的变化是千变万化的。初学从师，临床靠自己，这就是六祖慧能所谓的“迷者师度，悟者自度”。
－END－有用就扩散有用就点在看I版权声明
本文摘自《娄绍昆讲经方》
作者/娄绍昆，娄莘杉。编辑/刘继芳
版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系。
喜欢娄绍昆前辈的书，欢迎购买正版图书多多支持，转载旨在推广经方医学
I投稿邮箱
qq.