47.五苓散《伤寒论》

猪苓去皮，十八铢　泽泻一两六铢茯苓十八铢

白术十八铢　桂枝去皮，半两

五苓散治太阳腑，白术泽泻猪苓茯，

桂枝化气兼解表，小便通利水饮除。

上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈，如法将息。

利水渗湿，温阳化气。

1.蓄水证。小便不利，头痛微热，烦渴欲饮，甚则水入即吐（水逆），舌苔白，脉浮。

2.痰饮。脐下动悸，吐涎沫而头眩，或短气而咳者。

3.水湿内停证。水肿，泄泻，小便不利，以及霍乱吐泻等。

本方原治伤寒太阳病之“蓄水证”，后世用于多种水湿内停证候。所谓“蓄水证”，即太阳表邪不解，循经传腑，以致膀胱气化不利，而成太阳经腑同病之证。表邪未解，故头痛微热，脉浮；膀胱气化失司，故小便不利；水蓄下焦，津液不得上承于口，故渴欲饮水；饮入之水不得输布而上逆，故水入即吐，又称“水逆证”。若因脏腑功能失调，水湿内盛，泛溢肌肤，则为水肿；下注大肠，则为泄泻；水湿稽留，升降失常，清浊相干，则霍乱吐泻：水停下焦，水气内动，则脐下动悸；水饮上犯，阻遏清阳，则吐涎沫而头眩；水饮凌肺，肺气不利，则短气而咳。诸症之候虽然各异，但皆属膀胱气化不利、水湿内停而以湿盛为主。法当利水渗湿，兼以温阳化气。

方中重用泽泻为君，利水渗湿。臣以茯苓、猪苓助君药利水渗湿。佐以白术补气健脾以运化水湿，合茯苓既可彰健脾制水之效，又可奏输津四布之功。《素问·灵兰秘典论》谓：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”膀胱之气化有赖于阳气之蒸腾，故又佐以桂枝温阳化气以助利水，且可辛温发散以祛表邪，一药而表里兼治。诸药相伍，共奏淡渗利湿，健脾助运，温阳化气，解表散邪之功。

由于方中桂枝并非专为解表而设，故“蓄水证”得之，有利水而解表之功；痰饮病得之，有温阳平冲降逆之功；水湿内盛而无表证者得之，则可收化气利水之效。

主入下焦而兼运中州，渗利之中寓化气之法。

本方为利水化气之代表方。以小便不利，舌苔白，脉浮或缓为辨证要点。本方后嘱曰“多饮暖水，汗出愈”。多饮暖水，可温助阳气，以发汗解表；再则汗出而肺气开宣，若提壶揭盖，亦有助于利水渗湿。《伤寒六经辨证治法》云：“盖多服暖水，犹桂枝汤啜热粥之法……溺汗俱出，经腑同解，至妙之法，可不用乎！”

1.四苓散（《丹溪心法》）　

白术　茯苓　猪苓各一两半　泽泻二两半　

四味共为末，每次12g，水煎服。

功用：利水渗湿。

主治：水湿内停证。

症见水泻，小便不利。

2.胃苓汤（《世医得效方》）　

五苓散　平胃散

　上二钱合和，紫苏、乌梅煎汤下；未效，加木香、缩砂、白术、丁香煎服。

功用：祛湿和胃，行气利水。

主治：夏秋之间，脾胃伤冷，水谷不分，泄泻如水，以及水肿、腹胀、小便不利者。

3.茵陈五苓散（《金匮要略》）　

茵陈蒿末十分　五苓散五分

　上二物合，先食，饮方寸匕，日三服。

功用：利湿退黄。

主治：湿热黄疸，湿重于热，小便不利者。

四苓散、胃苓汤、茵陈五苓散皆由五苓散加减而成，均可健脾利水渗湿，用于治疗脾失健运，水湿内停，小便不利之证。四苓散为五苓散去桂枝而成，故无助膀胱气化及解表之能，适用于水湿内停之水泻；胃苓汤系五苓散与平胃散合方，故有燥湿和中、行气利水之效，适用于水湿内盛、气机阻滞之水肿、泄泻、腹胀、舌苔厚腻者；茵陈五苓散为五苓散加倍量茵陈而成，故有利湿清热退黄之功，适宜于湿重热轻之黄疸。

原文：

太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。《伤寒论》（71）发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。《伤寒论》（72）伤寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。《伤寒论》（73）中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。《伤寒论》（74）本以下之，故心下痞，与泻心汤。痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。《伤寒论》霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。《伤寒论》（）假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证治第十二》

48.猪苓汤《伤寒论》

猪苓去皮　茯苓　泽泻　阿胶　滑石碎，各一两

猪苓汤用猪茯苓，泽泻滑石阿胶并。

小便不利兼烦渴，利水养阴热亦平。

以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内阿胶烊消，温服七合，日三服

利水渗湿，养阴清热。

水热互结伤阴证。

发热，口渴欲饮，小便不利，或心烦不寐，或咳嗽，或呕恶，或下利，舌红苔白或微黄，脉细数。亦治热淋，血淋等。

以小便不利，口渴，身热，舌红，脉细数为辨证要点。

本证由伤寒之邪传里化热，与水相搏所致。水热互结，气化不利，热灼阴津，津不上承，则小便不利、发热、口渴欲饮；阴虚生热，内扰心神，则心烦不寐；水气上逆犯肺则为咳嗽，流于胃脘则为呕恶，注于大肠则为下利；水热结于下焦，膀胱气化不利则致小便热涩疼痛，热灼膀胱血络则为血淋；舌红苔白或微黄，脉细数，为里热阴虚之征。法当利水清热为主，兼以养阴止血。

方中猪苓归肾与膀胱经，专以淡渗利水，乃方中诸利水药中“性之最利者”(《绛雪园古方选注》)，为君药。泽泻、茯苓助君药利水渗湿，且泽泻兼可泄热，茯苓兼可健脾，同为臣药。滑石清热利水；阿胶滋阴止血，既益已伤之阴，又防诸药渗利重伤阴血，正如吴昆所言：“四物皆渗利，则又有下多亡阴之惧，故用阿胶佐之，以存津液于决渎尔”(《医方考》)，并止淋证出血，俱为佐药。诸药配伍，利水渗湿，兼养阴清热，俾水湿去，邪热清，阴津复，则诸症可痊。

本方以利水渗湿为主，清热养阴为辅，利水而不伤阴，滋阴而不碍湿。

本方为治疗水热互结而兼阴虚证候之常用方。

猪苓汤与五苓散均含泽泻、猪苓、茯苓三药，为利水渗湿之常用方剂，皆可用于小便不利、身热口渴之证。

然五苓散证由膀胱气化不利，水湿内盛而致，故配伍桂枝温阳化气兼解太阳未尽之邪，白术健脾燥湿，共成温阳化气利水之剂；

猪苓汤治证乃因邪气入里化热，水热互结，灼伤阴津而成里热阴虚、水湿停蓄之证，故配伍滑石清热利湿，阿胶滋阴润燥，共成利水清热养阴之方。

49.防己黄芪汤《金匮要略》

防己一两　甘草炒，半两　白术七钱半黄芪去芦，一两一分

黄芪防己除姜茯，术甘姜枣共煎尝，

此治风水与诸湿，身重汗出服之良。

上锉麻豆大，每抄五钱匕，生姜四片，大枣一枚，水盏半，煎八分，去滓，温服，良久再服。服后当如虫行皮中，从腰下如冰，后坐被上，又以一被绕腰以下，温令微汗，瘥。

益气健脾，祛风利水。

表虚之风水或风湿。

汗出恶风，身重或肿，或肢节疼痛，小便不利，舌淡苔白，脉浮。

以汗出恶风，小便不利，苔白脉浮为辨证要点。

仲景原以本方治疗“风湿”或“风水”。本证缘于肺脾气虚，风湿外袭，或脾虚失运，水湿内停，复感风邪，风湿客于肌腠，流注关节，痹阻筋脉，则身体困重、肢节疼痛，或为水肿；蓄而不行，则小便不利；气虚卫表失固，故汗出恶风；舌淡苔白，脉浮，为风邪在表之象。治宜祛风胜湿与益气固表、健脾利水合法。

方中防己祛风行水，黄芪①益气固表②祛风利水，二药相使而用，祛风除湿而不伤正，益气固表而不恋邪，共为君药。白术补气健脾祛湿，既助防己祛湿行水之力，又增黄芪益气固表之功，为臣药。煎时加生姜以助防己祛风湿，加大枣以助芪、术补脾气，姜枣为伍，调和营卫，俱为佐药。甘草益气和中，调和诸药，兼司佐使之职。

祛风除湿与益气固表并用，祛邪而不伤正，固表而不留邪。

本方为治疗风湿、风水属表虚证之常用方。原著曾载：“腹痛加芍药。”服本方后，患者可能出现“如虫行皮中”“从腰下如冰”之感，此乃卫阳振奋，风湿欲解，湿邪下行之兆。“以被绕腰”，意在保暖以助汗出。

防己茯苓汤（《金匮要略》）（II）

防己三两　黄芪三两　

桂枝三两　茯苓六两　甘草二两

上五味，以水六升，煮取二升，分温三服。

功用：利水消肿，益气通阳。

主治：卫阳不足之皮水。

症见四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者。

防己茯苓汤与防己黄芪汤均含防己、黄芪、甘草，有益气利水消肿之功，为治疗气虚水肿之常用方。防己黄芪汤以防己配黄芪为君，伍以白术益气健脾利水，故益气补虚固表之效佳，适宜于风水表虚、脉浮身重、汗出恶风者；防己茯苓汤以防己配茯苓为君，配入桂枝温阳化气，重在健脾利水消肿，适宜于阳气不足、水溢肌肤之皮水，症见水肿较甚、按之没指者。

50.苓桂术甘汤《金匮要略》

茯苓四两　桂枝三两白术三两　甘草炙，二两

苓桂术甘化饮剂，温阳化饮又健脾。

饮邪上逆胸胁满，水饮下行悸眩去。

上四味，以水六升，煮取三升，分温三服。

温阳化饮，健脾利水。

中阳不足之痰饮。

胸胁支满，目眩心悸，或短气而咳，舌苔白滑，脉弦滑或沉紧。

本证系由中阳素虚，饮停心下所致。脾居中州、司运化，若脾阳不足，健运失常，则水湿内停，成痰成饮。又饮动不居，随气升降，无处不到：饮停心下，气机不畅，则胸胁支满；痰阻中焦，清阳不升，则头晕目眩；痰饮凌心犯肺，心阳被遏，则心中动悸，肺气不利，短气而咳。舌苔白滑，脉弦滑或沉紧，亦为痰饮内停之征。诸症皆由痰饮，痰饮又缘阳虚，故临证当遵仲景“病痰饮者，当以温药和之”之旨，治以温阳化饮，健脾利水。

方以甘淡之茯苓为君，健脾利水，渗湿化饮，消已聚之饮，杜生痰之源。臣以桂枝①温阳化气，②平冲降逆。苓、桂相伍，温阳行水之功著，为阳虚水停之常用配伍。再佐以白术健脾燥湿，苓、术相须，健脾祛湿之力强，是治病求本之意。又辅以炙甘草，①补中益气，其合白术，益气健脾，崇土制水；②配桂枝，辛甘化阳，温补中焦，③并可调和诸药，而兼佐使之用。四药相合，中阳得建，痰饮得化，津液得布，诸症自愈。

淡渗甘温合法，温而不热，利而不峻，为治痰饮之和剂。

本方为治疗中阳不足痰饮病之代表方。以胸胁支满，目眩心悸，舌苔白滑为辨证要点。原方用法之后有“小便则利”四字，即服本方后，小便增多，此为饮从小便而去之兆，亦即《金匮要略》“夫短气有微饮，当从小便去之”之意。

苓桂术甘汤与五苓散中皆有茯苓、桂枝、白术三药，均有温阳化饮之功，用于治疗痰饮病。五苓散以泽泻为君，配伍茯苓、猪苓直达下焦，以利水渗湿为主，主治饮停下焦之脐下悸、头眩、吐涎沫等症；苓桂术甘汤以茯苓为君，配伍桂枝温阳化饮，四药皆入中焦脾胃，主治饮停中焦之胸胁支满、头眩、心下悸等症。

原文：

伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之。

51.真武汤《伤寒论》

茯苓三两　芍药三两　白术二两　

生姜切，三两　附子炮，去皮，破八片，一枚

真武汤壮肾中阳，茯苓术芍附生姜。

少阴腹痛有水气，悸眩眴惕保安康。

上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。

温阳利水。

1.阳虚水泛证。小便不利，四肢沉重疼痛，浮肿，腰以下为甚，畏寒肢冷，腹痛，下利，或咳，或呕，舌淡胖，苔白滑，脉沉细。

2.太阳病发汗太过，阳虚水泛证。汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身动，振振欲擗地。

本方治疗脾肾阳虚，水湿泛滥证；亦可治疗太阳病发汗太过，阳虚水泛证。脾阳虚则水湿难运，肾阳虚则气化不行，脾肾阳虚则水湿泛溢。肾阳虚衰，气化失常，水气内停则小便不利；水湿内停，溢于肌肤，则四肢沉重疼痛，甚则浮肿；湿浊内生，流走肠间，则腹痛下利；上逆肺胃，则或咳或呕。若太阳病发汗太过，既过伤其阳，阴不敛阳而浮越，则见仍发热；又伤津耗液，津枯液少，阳气大虚，筋脉失养，则身体筋肉眴动、振振欲擗地；阳虚水泛，上凌于心，则心悸不宁；阻遏清阳，清阳不升，则头目眩晕；舌淡胖，苔白滑，脉沉细为阳虚水泛之象。法当温肾助阳，健脾利水。

方中君以大辛大热之附子，温肾助阳以化气行水，暖脾抑阴以温运水湿。茯苓、白术补气健脾，利水渗湿，合附子可温脾阳而助运化，同为臣药。佐以辛温之生姜，配附子温阳散寒，伍苓、术辛散水气，并可和胃而止呕。配伍酸收之白芍，其意有四：

一者利小便以行水气；

二者柔肝缓急以止腹痛；

三者敛阴舒筋以解筋肉眴动；

四者防止附子燥热伤阴，亦为佐药。全方泻中有补，标本兼顾，共奏温阳利水之功。

辛热渗利合法，纳酸柔于温利之中，脾肾兼顾，重在温肾。

本方为温阳利水之基础方。以小便不利，肢体沉重或浮肿，舌质淡胖，苔白，脉沉为辨证要点。

附子汤（《伤寒论》）

附子炮，去皮，破八片，二枚茯苓三两

人参二两白术四两芍药三两　

上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

功用：温经助阳，祛寒化湿。

主治：寒湿内侵，身体骨节疼痛，恶寒肢冷，苔白滑，脉沉微。

附子汤与真武汤药物组成仅一味之差，均可治疗阳虚水湿泛溢之证。但前者重用附、术，并配伍人参，重在温补脾阳而祛寒湿，主治阳虚寒湿内盛所致之痹证；后者附、术量减半，并佐以生姜，重在温补肾阳而散水气，主治阳虚水湿泛溢之证。

原文：

太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸、头眩、身瞤动、振振欲擗地者，真武汤主之。《伤寒论》82

少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛、自下利者，此为有水气。其人或咳、或小便利、或下利、或呕者，真武汤主之。《伤寒论》

若咳者，加五味半升，细辛、干姜各一两。若小便利者，去茯苓。若下利者，去芍药，加干姜二两。若呕者，去附子，加生姜，足前成半斤。

52.实脾散《严氏济生方》

厚朴去皮，姜制，炒　木香不见火　

草果仁　大腹子　附子炮，去皮脐　

白茯苓去皮　白术　木瓜去瓤

干姜炮，各一两甘草炙，半两

实脾苓术与木瓜，甘草木香大腹加。

草果附姜兼厚朴，虚寒阴水效堪夸。

上?咀，每服四钱，水一盏半，生姜五片，大枣一枚，煎至七分，去滓，温服，不拘时服。

温阳健脾，行气利水。

脾肾阳虚，水气内停之阴水。身半以下肿甚，手足不温，口中不渴，胸腹胀满，大便溏薄，舌苔白腻，脉沉弦而迟。

本方所治之水肿，是谓阴水，乃由脾肾阳虚，阳不化水，水气内停所致。水湿内停，泛溢肌肤，故肢体浮肿；水邪下趋，故身半以下肿甚；脾肾阳虚，失于温煦，则手足不温；水湿内阻，气机不畅，则胸腹胀满；脾阳不足，运化失司，则大便溏薄；口中不渴，舌苔白腻，脉沉弦而迟等亦为阳虚水停之征。治宜温阳健脾，行气利水之法。

方中附子温肾阳、助气化以祛湿；干姜暖脾阳、助运化以制水。二药相合，温肾暖脾，扶阳抑阴，共为君药。茯苓、白术健脾渗湿，利水消肿，同为臣药。君臣相协，补火助阳，崇土实脾，利水渗湿。厚朴、木香、大腹子（槟榔）行气利水，气化则湿化，气顺则胀消；木瓜除湿和中；草果温中燥湿，俱为佐药。甘草、生姜、大枣益脾和中，生姜兼能温散水气，甘草亦可调和药性，同司佐使之职。诸药合用，温阳健脾，行气利水，标本兼顾，实为治疗阴水证之常用方。

辛热与淡渗合法，纳行气于温利之中，脾肾兼顾，主以实脾。

本方为治疗脾肾阳虚水肿之常用方。以身半以下肿甚，胸腹胀满，舌淡苔腻，脉沉迟为辨证要点。

实脾散与真武汤均治阳虚水肿，皆具温补脾肾，利水渗湿之功。真武汤以附子为君，配伍芍药、生姜，偏于温肾，温阳利水之中兼以敛阴柔筋、缓急止痛，主治肾阳不足，水湿内停之小便不利、浮肿者；实脾散以附子、干姜为君，温脾助阳之力更胜，且佐入木香、厚朴、草果等行气导滞之品，主治脾肾阳虚水肿兼有胸腹胀满等气滞见症者。