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时间：年5月5日18：30—20：30
主讲人：柯召民助教：王军丽、潘洋
参与学习同学：雷丽嫄、杨宪鑫、宣益红、万梅、楼健英、李春艳、王冬美、周锦萍、刘岳松、许秀英、周小萍、李爱莉等49人。
一、授课内容纪要
1.条辨75：未持脉时，病人手叉自冒心，师因教试令咳而不咳者，此必两耳聋无闻也，所以然者，以重发汗，虚，故如此。发汗后，饮水多，必喘；以水灌之，亦喘。
这一条论述重发汗以致心肾阳虚的证候。
“病人叉手自冒心”，以双手护持于心前区。提示有心悸一证。心悸有虚、实之异，实证者必自护而拒按，虚证者则喜按而使悸动减缓。医生让病人咳嗽，若病人毫无反应，说明病人“两耳聋无闻”。因两耳聋无闻发生于重发汗之后，汗出太多。伤及心阳，则心悸而“叉手自冒心”；伤及肾气，肾开窍于耳，则“必两耳聋无闻也”。“发汗后，饮水多，必喘，以水灌之，亦喘。”发汗以后，正气尚虚，过多饮水或饮冷则伤肺，所以会喘。“以水灌之”，“灌”当“洗”讲，就是洗澡。包括两层意思：指人的日常活动，人有了病以后，尤其是发了汗以后，觉得浑身黏腻不爽，就以水洗澡。②汉朝有一种水疗法，属于物理疗法。后面条文“病在阳，应以汗解之”，病在阳就是病在太阳，应当用汗法，“反以冷水潠之”，反而用冷水往身上喷洒，降低体温，就是典型的水疗法。如果以水灌之，就容易伤肺气，“形寒饮冷则伤肺”。
“以水灌之，亦喘”是形寒，形寒就会毛窍不通而肺气不利，肺经不通而肺气不利。肺气不利而生喘。因此，我们就理解为什么发汗后饮水要“少少与饮之”，这是有预防意义的。
2.条辨76：发汗后，水药不得入口为逆，若更发汗，必吐下不止。发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。
“发汗后，水药不得入口为逆，若更发汗，必吐下不止。”说明发汗以后因损伤胃阳致水药不得入口。
发汗以后，损伤胃阳之气，导致水和药都不得入口，就是水药不得下咽，是治疗之逆了。“若更发汗”，再给他发汗，就会“吐下不止”。脾胃虚寒更重，胃有寒则吐或泻下。
虚烦是证候名，由太阳表邪传变而来的。太阳病经过一段时间的治疗，表邪没解，反而由表郁于心胸并化热了，就会形成栀子豉汤证。什么叫做“虚烦”？“烦”有两种意义：其一，强调是热邪为患，“烦者热也”；其二，证候以烦为主。“虚”是和“实”做对比的。邪气发烦有表里寒热虚实之分。表热郁于胸部，如果再和有形之物相凝结，就叫实烦，譬如大结胸证；如果没有夹杂有形之物，就叫虚烦。“虚”字有鉴别诊断的意义。热郁胸膈证以“虚烦不得眠”为主症，严重的还会出现“必反复颠倒，心中懊憹”。“不得眠”和“反复颠倒”是翻来覆去，难以入睡，因为“心中懊憹”，程度更重。
“心中懊憹”，直接感观像吃一大把大蒜胸口食道这些地方难受的样子。能睡着表示心肾相交。不能睡表示阴阳不交、心肾不交。〔阴阳不交〕西医讲法，交感神经不能切换到副交感神经。栀子豆豉汤对应的是形而上的心肾不相交。若肾气能上，心气能下，则能睡。若由于上述病因致使肾脏向上的水气，与心脏向下的火气（心→小肠→命门→煮肾水）相撞，会有下列身体感：胸口正中、食道处感觉不舒服。如果夜不能眠，心里烦，觉得胸口有一坨东西一样的怪怪的感觉，很可能是得了栀子豉汤证：心的火气与肾的水气在体内相撞，这是指形而上的身体，因为相撞的点找不到对应的肉体器官。
栀子豉汤方
栀子十四枚，擘香豉四合，绵裹
上二味，以水四升，先煮栀子，得二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分为二服，温进一服。得吐者，止后服。
针对症状清热除烦，用栀子豉汤。方中栀子苦寒，能导心火下行；体轻，又能寓宣于清。栀子既能清内热，还能解火郁。豆豉解表宣热，降利胃气。相比而言，方中栀子主降，豆豉主宣，栀子降中有宣，豆豉宣中有降，得其阴阳寒热升降的作用，才能散郁开结。也有注家认为，栀子色红，豆豉色黑，故栀子导火以下行，豆豉引阴气以上升。同时，栀子体轻，有宣有透，清利湿热的效果是很好的，如茵陈蒿汤中就用栀子利小便。
3.栀子药解
味苦，寒，无毒。治五内邪气，胃中热气，面赤，酒疱皶鼻，白癞，赤癞，疮疡。生川谷。一名木丹。处处有之，我国南方及四川尤多产，实又名卮子盖象卮形也。味苦，性寒，无毒。栀子为泻火要药，主五内邪气时热，心烦懊憹，泻三焦火，清胃脘血，治五种黄病，通小便，解消渴。
栀子苦寒涌泄，其可治非热之邪无邪之热耶，不知五内邪气，而能为面赤酒齇鼻白癞赤癞疮疡，又乌得云无热？胃中热气，乃竟致面赤酒齇鼻白癞赤癞疮疡，又决栀子味苦气寒，禀性严肃，乃偏开花结实于阳气极盛时，有以知其体阴而效用于阳矣。其花白蕊黄仁赤，五色之中，惟具其三，故所主面赤酒齇鼻白癞赤癞。亦惟此三色，其他若青黑痣斑之类，概不能治，是亦与茜草红花苏方木，色赤而治血者无异矣。然世俗捣栀子敷伤，经夕之后，敷处仅变敷青黑，不为黄白与赤，夫栀子非能治伤，特伤之浅，未及筋骨仅在肌肉者，或气阻生火，将变为紫，将变为赤，乃至阂血成脓，故急以解烦愠之物敷之，俾火不生而气行，竟无变赤变紫之咎，则青黑者即胜夫赤紫之色也。连类而推，则仲景以之治黄，均贯于此矣。
夫五气之递连，青而赤，赤而黄，黄而白，白而黑，黑而青。栀子则以白花而结黄实，黄实既成，中有赤心是与四时之序，适相逆也。五色之中，独缺相属之青黑，乃其叶当火土金主令时，则青黑光滑，届冬及春初，则萎黄而仍不凋，是与四时之色，又适相逆也。与四时之序逆，不可附会收清肃之气于土中以除其烦懊乎？与四时之色相逆，不可附会于溽暑郁蒸中偏能鼓荡其畅茂严肃之用乎？不然，何以其木频喜溉沃，酷畏风寒也。仲景用栀子，实具此二义，于热邪烦懊证，取其于土中收清肃之气以胜之。
4.倪师说本草——栀子
栀子花很漂亮，很香。栀子是去热的药，味道很苦，药性是寒凉的，热证会用到它，所以栀子是泻火的要药。它主五内邪热，心烦，三焦火很旺，里面有热证……还有清胃脘的血，治五种黄病，发黄只要是热证都可以用，所以栀子是去黄的专剂。《别录》说疗眼睛红赤、热疮；《甄权》说杀蟅虫的毒，蟅虫是一种中药，后面会介绍到；五种黄病（发黄、小便黄、身体里的黄，黄疸，胆堵塞到或者肝炎都会用到）；刘元素说心烦懊不得眠，所以热证产生的失眠会使用栀子；朱丹溪说泻三焦的火，清胃热都可以。唐容川说，栀子味苦，长得像心包，圆圆的，红红的，它能泻心包的火，心包和三焦是表里嘛，它的性是苦寒的，所以我们正治心中烦热，如果你的祖母或者谁晚上睡不着，很烦呢，睡不着，你就想到栀子，栀子可以除烦，吃下去人很开心就睡去了。心是君主之官，肺为相傅之官，来节制心火之太过，所以人身上的热我一再告诫诸位，心脏的热，心脏不断搏动产生热，这个热气是往上升的，肺是相傅之官来制节它，所以肺和心两个关系很好的时候，肺就可以把心脏的热往下导，让这个热进入小肠。如果肺的津液不够，心的热往上走的时候，心火太盛，这个时候就会懊啊，产生心烦，这是我们用栀子的时候，用肺金来制心火，张仲景治心中懊用栀子豆豉汤，那过去我们用栀子豆豉汤不单单是心中懊，还有刚生完重病……你在治这个病人，病通通好了，哎，奇怪，这个病人现在失眠，什么都好了，就是睡觉睡不好，栀子豆豉汤，所以一般来说大病初愈之后的失眠我们也会用到栀子豆豉汤。它主治心烦，旁治发黄，药征讲得很简单，越简单的话越是正确的，因为言简刚中，几句话讲完了，所以你只要记得最主要是心烦，旁治身体发黄。徐灵胎讲得很好，专门是清胃热，能够泻肺火，肺火太盛的时候，这个肺火就来自心火，都可以使用栀子。1钱到3钱都没有关系，栀子很苦啊。
5.淡豆豉药解
味苦，寒，无毒。主治伤寒、头痛、寒热、瘴气、恶毒、烦躁、满闷、虚劳、喘吸、两脚疼冷，又杀六畜胎子诸毒。色黑味咸，无毒，形如心，色如肾，味咸入肾，故治火中之水，令水火相济。主治心中懊憹也，旁治心中结痛及心中满而烦也。大豆为物，皮黑肉黄，故其用能致阴气于土，而贯土气于阴。观别录以之除胃中热痹伤中淋露，散五脏结积内寒。然水不得土，则漫溢不行，土不得水，则不黏易溃。能使土遂黏而不跺，则本经以之涂痈肿是也；能使水得防而易行，则别录以之逐水气是也。其性本重，入水即沉，浸之水而使为黄卷，则益重而下行，善发极下之闭郁；蒸之火而使为豆豉，则变轻而上行，善发上焦之韫结。盖烦者阳盛，躁者阴逆，阳盛而不得下交，阴逆而不能上济，是以神不安于内，形不安于外。最是仲景形容之妙曰：反覆颠倒，心中懊憹，正可以见上以热盛，不受阴之滋，下因阴逆，不受阳之降。治之不以他药，止以豆豉栀子成汤，以栀子能泄热下行，即可知豆豉能散阴是逆矣。虚劳喘于吸，不喘于呼，此阴之拒阳；两脚俱疼而冷，此阴不舍阳。散其阴之郁遏，使阳得达乎其中，此豆豉之秉土德，宣水化，而轻扬导达之功为不浅矣！
6.倪师说本草——豆豉
豆豉是用黑大豆做出来的，又名香豉。色黑，味咸，无毒。颜色是黑的，所以入肾，味道咸的也是入肾，所以它能治火中的水，令水火相济。中医的观念里面，只要是活的水，水里面就要有阳，如果这个阳不见了，水里面没有这个阳之后，人就会怔忪失眠，我们让水里面的火能够归位，就是豆豉。治心中懊，旁治心中结痛，心中满而烦，都可以用。经方里的栀子豆豉汤一般是用在大虚之后的失眠，病人大病初愈之后有失眠的现象我们用栀子豆豉汤，虚的人才会用这个栀子豆豉汤。
7.栀子豉汤医案一（刘渡舟）
虚烦案
王xx，男，28岁。病证始于外感，数日后，心中烦郁之极，整日坐卧不安，懊难眠，辗转反侧。家人走近与其交谈则挥手斥去，喜独居而寡言，全家人为之惶惶不安。询知大便不秘，但小便色黄，脉数而舌苔薄黄，这种情况张仲景称之为“虚烦”，治当清宣郁火。
生山栀9克淡豆豉9克
服药后不久，心胸烦乱反而更加严重，继而气机涌逆而作呕吐，伴随全身汗出。家人惟恐服药有误，派人前来询问。被告知服药后得吐而汗出，乃是气机调畅，郁热得以宣透的好现象，其病将愈，不用惊慌。果如所言。
8.栀子豉汤医案二
热扰胸膈
宋·前议辛润下气以治肺痹，谓上焦不行则下脘不通，古称痞闷，都属气分之郁也。两番大便，胸次稍舒而未为全爽。此岂有形之滞?乃气郁必热，陈腐黏凝胶聚，故脘腹热气下注，隐然微痛。法当用仲景栀子豉汤，解其陈腐郁热，暮卧另进白金丸一钱。盖热必生痰，气阻痰滞，一汤一丸，以有形无形之各异也。
黑山栀、香豉、郁金、杏仁、桃仁、栝蒌皮、降香，另付白金丸(五钱)。
本案为肺痹在先，火郁痰滞，因胸中痞闷，下脘不通，治以宣上通下之法。治用宣上通下法后，已经两番大便，胸闷腹痛未瘥，足见本病并非胃腑实热，可以一泻了之，而是火郁胸膈，邪热壅滞。胸为气海，热邪阻遏气机，大气周流不畅，必然胸闷窒塞，脘腹隐痛。本案正和《伤寒论》第77条，为使留扰胸膈之邪热得以伸展宣泄，首推栀子豉汤。
栀子气味清越，清中有宣，香豉轻浮上行，化浊为清，又能和中降胃，宣中有降，二药相伍气升液化，而郁闷得舒矣。案中“暮卧另进白金丸一钱”，是医家恐遗热炼液为痰，给疾病的治疗平添不利，故使患者朝食栀子豉汤以求速消无形之郁热气滞，暮食白金丸以求缓消有形之陈腐黏凝胶聚。白金丸方出自《普济本事方》方用白矾、郁金为末，米糊为丸，去郁痰尤宜。
9.栀子豉汤医案三
懊怫郁
都事靳相庄，患伤寒十余日，身热无汗，怫郁不得卧，非躁非烦，非寒非痛，时发一声如叹息之状。医者不知何证，迎予诊视曰:懊怫郁证也，投以栀子豉汤一剂，十减二三，再以大柴胡汤下燥屎，怫郁除而安卧，调理数日而起。
是案未言曾否汗、吐、下，但伤寒十余日仍发热无汗，怫郁不得卧，是因为肺气闭郁，表邪未解，郁久化热入里。太阳受气于胸中，胸表为近邻，故有“邪气传里必先胸”之说。此邪热壅遏在上，客于心胸膈上，是以扰乱不宁，怫郁不得卧。医家据此而施以栀子豉汤，开心胸之火郁，泻热除烦而取效。说明用该方不论是否经过汗、吐、下，只要见热邪烦扰所致懊怫郁，皆可使用。
10.栀子豉汤医案四
热郁欲呕
病已三日，已汗而尚未解，脉寸部独大，舌微黄，心烦欲呕不得，邪在上焦膈中，拟用酸苦涌泄之法。
栀子十五枚捣研香豉六钱右药二味，以水四盃，煮至两盃，先温服一盃，不吐再服。
本案同《伤寒论》76条文貌似神合。伤寒已汗而尚未解，脉寸部独大舌黄，说明心肺为邪热所扰，胸膈为邪热壅滞，故而心烦欲呕不得。据《内经》“其高者，引而越之”的治疗原则，陈氏拟以酸苦涌泄之栀子豉汤，清解胸膈之热，宣泄火郁之烦。此方并非涌吐专剂，但由于邪在高位，服药后火郁得开，升降有序，郁热乘势上涌，故作吐而解。
11.栀子豉汤医案五
热郁心烦
袁某，男，24岁，患伤寒恶寒，发热头痛，无汗予麻黄汤一剂，不增减药味，服后汗出即痊。历大半日许，患者即感心烦，渐渐增剧，自言心中似有万虑纠缠，意难摒弃，有时闷乱不堪，神若无主，辗转床褥，不得安眠，其妻仓惶，恐生恶变，乃复迎余，同往诊视，见其神情急躁，面容怫郁，脉微浮带数，两寸尤显，舌尖红，苔白，身无寒热，以手按其胸腹，柔软而无所苦，询其病情，曰:心乱如麻，言难表述。余曰无妨，此余热扰乱心神之候，乃书栀子豉汤一剂:
栀子9克，淡豆豉9克，先煎栀子，后纳豆豉。
一服烦稍安，再服病若失。
本案为伤寒汗后心烦怫郁。患者身无寒热，外邪已解;手按其胸腹，柔软而无所苦，故无有形邪实;唯有寸脉带数，舌尖发红，为邪气入胸膈化热之象。热扰心神，故闷乱不堪，神若无主。伤寒发汗后出现心烦，可有两种情况，一种是表邪仍不解，表证仍在，可改用桂枝汤调和营卫之法，如《伤寒论》57条:“伤寒发汗，已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤”;另一种是汗后邪去，表证已解但有余热留扰胸膈，则用栀子豉汤以清热除烦。本案属于后者，故用栀子豉汤。
12.栀子豉汤医案六
干霍乱
腹中阵痛如绞，爪甲色渐变青，两足转筋，肢冷如冰，欲吐不吐，欲泻不泻，此即干霍乱之证。上下势成格拒，热毒内攻，邪势不得外泄，内燔如焚，证候最为险恶，防有神昏内闭之虑，急以涌吐泄毒并芳香宣窍，冀其邪从吐解。俟平再议?
生栀子七枚香豉六钱
上药两味先煎分作两次服，得吐即止，不必尽剂，不吐再服，吐后遂服紫雪丹五分。(《南雅堂医案·温疫门》卷七)
霍乱者，多因风寒暑热，饮食生冷之邪，杂揉交病于中，正不能堪，一任邪之挥霍缭乱，寒热错杂，三焦混淆，清浊相干，升降失司所致后世医家又根据见证不同，分为湿霍乱与干霍乱两大类:上吐下利，吐泻无度者为湿霍乱;欲吐不吐，欲泻不泻，见烦闷不安，腹中绞痛，短气汗出者，为干霍乱。是案陈修园叙述栩栩如生，其病势之急，病态之迫，跃然纸上。病家或由冷气搏结于肠胃，与宿食胶着，肠胃挟实，肠中气血瘀阻故而腹痛如绞;肠中气血逆乱，阴阳相干，故而欲吐不能，欲泻不得;中焦邪实郁久化为热毒，且无宣泄上下之出路，热毒内燔，故生神昏内闭之虞。中焦缭乱，大气不能环流，阴阳气不相顺接，故而爪甲色青，两足转筋，肢冷如水，此真热假寒之状。陈氏急投以栀子豉汤，清热开郁，但求给邪毒以出路，速救内陷神明之急。
因其病在中焦，不能全赖栀子豉汤祛病，故得吐即止，还须服紫雪丹清热解毒，凉血安神，泄热通便，此亦不为治疗之终。是案陈氏用栀子豉汤治疗干霍乱，热毒闭郁之重证，确是一大发明，可见只要病机相同，任何一剂方药的临床应用真是凭君裁夺，变化万千。
13.栀子豉汤医案七
瘥后失眠
王×，男:50岁，工人，年11月初诊。半月前患肺炎，住院治疗身热已除，咳嗽亦愈，经查血常规及胸透已正常。唯自觉胸闷窒塞，郁而不畅，心乱不安，夜卧难寐，反复颠倒，入睡极难，昼日头晕口燥，舌红苔黄，脉弦且数。证属热病瘥后，余热留胸，扰及心神而致。治以清热解郁为宜，疏栀子豉汤加味，方用
炒山栀15克、豆豉10克、金银花15克、百合15克、生地10克，水煎温服。进药三剂，安然入睡，余证亦轻，共服六剂而愈。
14.栀子豉汤医案八
虚烦失眠
王某某，男，28岁。数日来，心中烦郁，懊恼难眠，低头不语，家人靠近则挥手斥去。舌红脉数，然大便不结，辨为虚烦之证，服栀子豉汤。当日晚，我刚睡不久，即闻有人叩门甚急，出去看，原来是病人之弟。言其兄服药不久，突然呕吐，满头大汗，一家人惶惑不解，让我速往诊视。到了他家，病人却已熟睡，次日其病即愈。
栀子豉汤在原煎服法中有“得吐者止后服”的说法。其实，栀子豉汤并非涌吐之剂，故多数病人服后并不会致吐;但也有个别服药后作吐的，这是因为胸脘火热蕴郁太甚，得药力与之相搏，郁极乃发而上逆作吐，故这时的呕吐是郁开热解而病愈的一种机转。临床遇此情况，当不必惊慌。
15.栀子豉汤医案九
夜啼
马某，女，6个月，年8月1日初诊。代述：患儿平素夜卧安静，近三四日夜啼，哭闹难止，不知何故？视其小儿发育正常，营养尚佳，进乳正常，二便通畅。舌尖红，苔淡黄，指纹紫。证属心肺蕴热所致，拟清热养神之法。处方：
生山栀6克，豆豉3克，甘草3克，炙内金10克，
三剂水煎。每日一剂，分三次温服。药后夜卧安然无恙。
16.条辨：若少气者，栀子甘草豉汤主之。
热邪胸中，必然伤气，就会出现“少气”。少气和短气不同，少气是呼吸微弱，自觉气不够用；短气是呼吸促迫，又有所阻隔。因此，少气为虚，短气为实。由于有火郁，故不能用人参、黄芪以补之，只能加甘草以缓之，兼能益气，又不助烦热。余热留扰胸膈虚烦证兼证，火热伤气，而兼见少气，炙甘草补气，这时候就用栀子甘草豉汤，清宣郁热，兼以益气。
栀子甘草豉汤
栀子（十四个，擘）甘草（二两，炙）香豉（四合，绵裹）上三味，以水四升，先煮栀子、甘草取二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服，得吐者，止后服。
栀子苦寒，清透郁热，解郁除烦，导火下行，除热于下，还有通利血脉，止疼痛之效。豆豉气味俱轻，既能透表宣热，辛散在表稽留之邪，又能和降胃气。二药相伍，降中有宣，宣中有降，为清宣胸膈郁热，治疗虚烦懊憹。郁热宣散则气机畅达，气机畅达则血脉流利，其胸中窒和心中结痛两证自除。兼见少气，加甘草以益气。
17.栀子甘草豉汤医案一
湿温
薛生白治某病:本湿温，元气不能载邪外出，有直犯中焦之势。仿栀子甘草豉汤，以栀子上下分开之，姜芩左右升降之，芳香之草横解之，以冀廓清诸邪。
黑山栀、淡芩、川郁金、生香附、炒香豉、生姜、鲜石菖蒲、生甘草。(《一瓢医案》)
湿温病缠绵难愈，正气已虚无力驱邪外出病邪虽尚留待上焦胸膈，但有直犯中焦之势。薛氏以栀子、姜、芩、甘草，将湿温之邪分割数方，化整为零，各个击破，又佐以郁金，解郁清肝散结，生香附活血理气，通十二经脉，鲜石菖蒲清热豁痰祛湿，且鲜用力大效专。诸药借栀子豉方清散宣泄之力，补元气虚，无力透邪之弊，即可除湿温病于上焦，又可解其直犯中焦之忧。是案可谓借古方寓新意，别具一格，将药如将兵，堪与诸葛借东风相比。
18.栀子甘草豉汤医案二
钱某，女，37岁，中风表解后由于热邪未清，滞于胸膈，心烦不得眠，口干不欲饮，食少，神倦，舌苔淡黄，脉象虚数。因拟栀子豉汤与之。连服2剂，心烦减，而仍不能眠，自觉气短不足以息，精神困顿，大便微溏。此乃患者平素中气虚弱，经过发汗之后，中气已伤，而再以苦寒之栀子豉汤与之，更伤胃气，所以出现气短，神疲之症。此时本可用补气健脾安神之剂，因邪热未静，温补之药恐增其烦，故以加味栀子甘草豉汤与之，清热益中气。处方：生栀子10克，淡豆豉10克，粉甘草12克，丹参10克，肥玉竹12克，杭寸冬10克，生山药12克，茯苓10克，琥珀1.5克，
连服4剂，则气短愈，而心烦宁。后以养脾阴清虚热之剂，调理而愈。
19.条辨：若呕者，栀子生姜豉汤主之。
郁热迫胃，胃气上逆，就会作“呕”。《医宗金鉴》说过热能迫胃饮而上逆。由于有火郁，故不能用燥烈之半夏，只能加生姜以降逆止呕，兼散胃中的水饮。生姜与栀子相配，既能散火邪，散水饮，还能和胃健胃。
栀子生姜豉汤方
栀子十四个（擘）生姜五两香豉四合（绵裹）
上三味，以水四升，先煮栀子生姜，取二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服，得吐者，止后服。
栀子苦寒，清透郁热，解郁除烦，导火下行，除热于下，通利血脉，止疼痛。豆豉气味俱轻，透表宣热，辛散在表稽留之邪，和降胃气。二药相伍，降中有宣，宣中有降，为清宣胸膈郁热。兼见呕吐，加生姜降逆和胃止呕。
20.栀子生姜豉汤医案一（叶天士）
哽噎
叶天士治张五，切脉小弦，纳谷脘中哽噎。自述因平素抑郁强饮，则知木火犯土，胃气不得下行。议苦辛泻降法：栀子、香淡豆豉、生姜汁，加黄连、郁金、竹茹、半夏、丹皮。
此案为木火犯土所致的噎膈证。脉弦脘满，甚则哽噎。张五平素郁闷不舒，肝失疏泻，七情可化火，强饮更助热，热心炼液为痰为饮，热迫其饮上干哽噎。是案病机：肝郁气结为首，热扰其中，木火犯土为次，饮邪上犯为末。叶氏以辛开苦降法治之，立法与辨证丝丝入扣。
二、课后交流与问答
栀子豉汤的应用经验分享
柯大哥：请翁兄分享一下栀子豉汤的应用经验
翁兄：应用经验谈不上，我用得也不多。我自己有点胃酸，有时候会用一下，好像有点效果。最近好像有点领悟，“东汉末年”群里有个群友说，豆豉可以解表，这个使我感觉一下子有很多东西就通了。他是治了一个小孩，这个小孩最近一直流鼻血，胃口好像是不太好，脚后跟有点痛。流鼻血加上有点表证，有些人觉得是麻黄汤证，究其病因是因为天气热，孩子偷偷买冷饮吃了，之后就流鼻血。小孩子流鼻血很多都是身体有表证，身体想解表才流鼻血。群里有另外一个声音说：本来肠胃已经被冷到了，再喝这个寒凉的药（栀子豉汤）是不是不对。后来我马上想到郝万山讲的一个宋老（一个老大夫）的案例，那个人参加五一游行，走了很长的路，又热又渴，一下子喝了很多冷水。我想他跟这个小孩吃冷饮不是很类似吗，说明吃冷东西导致的这个问题用栀子豉汤是可以解的，说明这个寒凉的说法站不住脚，这个小孩吃了两副药以后就不流鼻血了，说明这个药是对的。另外，之前看过一些医案，讲大青龙或者麻黄汤发汗以后，有心烦的症状可以用栀子豉汤，为什么用栀子豉汤？我们知道，发汗以后如果恶寒，用芍药甘草附子汤；如果汗后不怕冷，有谵语的情形有用调胃承气汤，那是因为肠道干了嘛；还有，发汗后没有怕冷，但是还是持续出汗，病不解的，那就用桂枝汤……那么，发汗以后还有一个栀子豉汤这个方，其他的方多少有点解表的作用，如果栀子豉汤没有一点解表的作用，感觉有点说不过去。所以，栀子豉汤是有解表作用的。
柯大哥：是有解表作用，现在中医药大学的教材里豆豉是放在解表药的类别里的。
翁兄：然后，栀子豉汤这些条文里反复提到一个词：身热。我在想这个身热是指什么呢，是指汗出吗，还是身体特别热，还是指什么？在三百八十几条的一个四逆汤的条文里，有一个“里寒外热”，有汗出不止，有手足冷，有尿不停，有下利清谷，结果后面跟了一句“里寒外热”，很奇怪，明显手足冷，为什么叫里寒外热呢，后来一想，哦，他出汗，可能古人认为出汗是一种热的表现，那么这个“身热”可能是出汗。然后，阳明病里面茵陈蒿汤前后有一个条文，具体哪条忘记了，k说如果出汗，身体不会发黄，不出汗的话，身体会发黄，你有印象吗?
柯大哥：小便利也不能发黄，水如果不停滞不缺乏，一般就不会发黄。
翁兄：这里不写出汗，而写身热，我感觉他是往阳明那边靠的，首先他不怕冷，另外可能有表证，可能是出汗可能是身体黄，这是我对“身热”的理解。想到阳明病以后，发汗以后如果肠道里干燥的话用调胃承气汤或者承气类的，承气类的大黄相当于给肠道发汗，用大黄下去，肠道内可能水液会出来，反过来我想，栀子豉汤是不是有可能给胸膈部分的食管那一段发汗，往里发汗？顺着往下想，条讲病在阳，当以汗解之，若以冷水灌之……用冷水浇的话，毛孔会封闭住，所以用麻黄发汗，反过来，为什么喝冷水会用栀子豉汤？是不是冷的东西下去一下就把里面食管那一段封住了，所以就会饥不能食、心中懊，这是我的猜测。
柯大哥：对你的猜测，我是有一点感受的。最近我治一些胃病，比如食道炎或者胃的贲门这个地方，接近食道，患者就是感觉这些地方吞东西不舒服，就像你说的不润滑了。
翁兄：整个阳明可以认为是消化道嘛，消化道得病是不怕冷的，包括小孩发烧，如果不怕冷，一般用三黄泻心汤，对吧？包括承气类的，患者也不会怕冷。所以我感觉整个消化道出问题，就算有些表证，患者也不怕冷。这样就是位置定在这个位置，这样也能解释郝万山讲的那个喘的案例，那个管道跟肺是比较接近的，皮表不通，用麻黄开表解喘；杏仁解喘，可能是肺的下面封住了，肺和大肠相表里；可能食管这边封住了，接近肺嘛，所以也有喘，我觉得这样也能解释。
柯大哥：反正栀子豉汤的病位就在胃和喉咙之间这一条食管这个地方，历代医家对这个是有一些感觉和表述的。所以我们看有的大夫治慢性胃炎用方会包含栀子豉汤这个方。
翁兄：对。我觉得喘的那个医案，要么是表述时遗漏了什么，要是这边有明确的不舒服，肯定早有人想到了嘛，包括那个流鼻血的小孩，这边也没有特别不舒服，或者是忽略了。我感觉栀子豉汤跟承气汤一样，使用的话，患者不能怕冷，可以问问有没有吃过凉的东西，看看有没有一点表证。这是我看了别人的医案有这些感触，或者叫领悟吧。
柯大哥：在应用栀子豉汤治胃病时，里面已经发炎了，就身热嘛，胸膈以上觉得很难受，就是“懊”，治这种胃病我看很多医家都会放栀子这味药进去。
（整理：许秀英/王军丽）
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